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护 士 变 更 注 册 申请审核表 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1．本表供申请护士变更注册使用。 2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。 3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。 4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业高学历。 6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。 8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。 9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士变更注册申请审核表
填报日期： 年 月 日
1．申请人情况
| 姓 名 | —— | 性 别 | —— | 民 族 | —— | |
| 出生日期 | 年 月 日 | 国 籍 | —— | |||
| 身份证号 | —— | |||||
| 毕业学校 | —— | |||||
| 所学专业 | —— | 学 制 | —— | |||
| 学 历 | —— | 学 位 | —— | 健康状况 | —— | |
| 毕业时间 | 年 月 日 | 护士执业证书编号 | —— | |||
| 专业学习经历 | ||||||
2．申请人原工作单位情况
| 原工作单位名称 | —— | ||
| 单位行政区划 | 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） | ||
| 邮政编码 | —— | ||
| 工作科室 | —— | 技术职称 | —— |
| 工作类别 | —— | 职务 | —— |
| 工作时间 | 年 月 日 至 年 月 日 | ||
3．申请人拟工作单位情况
| 拟工作单位名称 | —— | —— | ||
| 单位行政区划 | 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） | —— | ||
| 邮政编码 | —— | —— | ||
| 拟工作科室 | —— | 技术职称 | —— | |
| 拟工作类别 | —— | 职务 | —— | |
| —— | —— | —— | —— | —— |
4．申请人签名
5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）
| 工作单位意见： 同意□ 不同意□
单位法定代表（授权者）签字
| 单位盖章 |
| 填写日期 年 月 日 | |
6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）
| 工作单位意见： 同意□ 不同意□
单位法定代表（授权者）签字
| 单位盖章 |
| 填写日期 年 月 日 | |
7．注册机关意见（由注册机关填写）
| 准予变更注册□ 不准予变更注册□
|
| 不准予变更注册理由： |
| 注册机关盖章 |
| 填写日期 年 月 日 |
京公网安备 11010802026788号