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2017中医执业医师西医内科学考点:胃癌

2017-07-06 15:51:00 无忧考网

胃癌

胃癌

西医病因、病理及转移途径

★★

中医病因病机

临床表现

实验室检查及其他检查

★★

诊断与鉴别诊断

中医辨证论治

★★★

  西医病因、病理及转移途径

  病因

  目前认为胃癌的病因是幽门螺杆菌感染、环境因素和遗传因素协同作用的结果。

  1.幽门螺杆菌感染:HP感染是人类胃癌发病的重要因素。

  2.环境因素:本病与环境因素有关,其中最主要的是饮食因素。

  3.遗传因素:遗传素质使易感者更易受致癌物质的影响。

  4.癌前期变化:癌前病变是指易转变成癌组织的病理组织学变化,即异形增生。癌前状态是指发生胃癌相关的临床状况,包括:①慢性萎缩性胃炎;②慢性胃溃疡;③胃息肉;④残胃炎;⑤巨大黏膜皱襞症。

  病理

  1.胃癌的发生部位:胃癌可发生于胃的任何部位,半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁,其次在贲门部,胃体区相对较少。

  西医病因、病理及转移途径

  2.大体形态分型:早期胃癌指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌,而不论有无淋巴结转移。进展期胃癌指胃癌深度超过黏膜下层,侵及肌层者称中期胃癌,侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌。

  3.组织学分型:根据分化程度可分为高分化、中分化、低分化3种,根据腺体的形成及黏液分泌能力可分为管状腺癌、黏液腺癌、髓样癌和弥散型癌4种。胃癌以腺癌为主。

  转移途径

  癌细胞主要通过4种转移途径,其中以淋巴结转移最常见。

  1.直接蔓延。

  2.淋巴结转移:是最早、最常见的转移方式。

  3.血行转移:最常转移到肝脏,其次是肺、腹膜及肾上腺,也可转移到肾、脑、骨髓等。

  4.腹腔内种植。

  中医病因病机

  病位在胃,与肝、脾、肾等脏关系密切,病机总属本虚标实。本虚以胃阴亏虚、脾胃虚寒和脾肾阳虚为主,标实为痰瘀互结;初期为痰气瘀滞互结为患,以标实为主,久则本虚标实,或以本虚为主。

  临床表现

  (一)症状

  1.早期胃癌多无症状或有非特异性消化不良症状。

  2.进展期胃癌最早出现的症状是上腹痛,可伴早饱、纳差、腹胀、体重下降等。

  3.发生并发症或转移时可出现咽下困难、幽门梗阻,上消化道出血,转移受累器官症状(肝、肺)等。

  (二)体征

  1.早期胃癌可无任何体征,中晚期癌的体征中以上腹压痛最为常见。

  2.胃癌晚期或转移可有以下体征,如肝脏肿大、质坚、表面不规则,黄疸,腹水,左锁骨上淋巴结肿大。

  3.胃癌的伴癌综合征包括血栓性静脉炎、黑棘病和皮肌炎等。

  (三)并发症

  1.出血:约5%患者可发生大出血,表现为呕血和/或黑便,偶为首发症状。

  2.梗阻:多见于起源于幽门和贲门的胃癌。

  3.穿孔:比良性溃疡少见,多发生于幽门前区的溃疡型癌。

  实验室检查及其他检查

  (一)X线钡餐检查

  局部胃壁僵硬、皱襞中断,蠕动波消失,凸入胃腔内的充盈缺损,恶性溃疡直径多大于2.5cm,边缘不整齐,可示半月征、环堤征。

  (二)内镜检查

  胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。

  诊断与鉴别诊断

  (一)诊断

  凡有下列情况者,应高度警惕,并及时进行胃肠钡餐X线检查、胃镜和活组织病理检查,以明确诊断。

  1.40岁以后开始出现中上腹不适或疼痛,无明显节律性并伴明显食欲不振和消瘦者。

  2.胃溃疡患者,经严格内科治疗而症状仍无好转者。

  3.慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生及轻度不典型增生,经内科治疗无效者。

  4.X线检查显示胃息肉>2cm者。

  5.中年以上患者,出现不明原因贫血、消瘦和粪便隐血持续阳性者。

  6.胃大部切除术后10年以上者。

  中医辨证论治

  痰气交阻证

  证候:胸膈或胃脘满闷作胀或痛,胃纳减退,厌食肉食,或有吞咽梗噎不顺,呕吐痰涎,苔白腻,脉弦滑。

  治法:理气化痰,消食散结。

  方药:海藻玉壶汤加减。

  肝胃不和证

  证候:胃脘痞满,时时作痛,窜及两胁,嗳气频繁或进食发噎,舌质红,苔薄白或薄黄,脉弦。

  治法:疏肝和胃,降逆止痛。

  方药:柴胡疏肝散加减。

  脾胃虚寒证

  证候:胃脘隐痛,绵绵不断,喜按喜暖,食生冷痛剧,进热食则舒,时呕清水,大便溏薄,或朝食暮吐,暮食朝吐,面色无华,神疲肢凉,舌淡而胖,有齿痕,苔白滑润,脉沉细或沉缓。

  治法:温中散寒,健脾益气。

  方药:理中汤合四君子汤加减。

  胃热伤阴证

  证候:胃脘嘈杂灼热,痞满吞酸,食后痛胀,口干喜冷饮,五心烦热,便结尿赤,舌质红绛,舌苔黄糙或剥苔、无苔,脉细数。

  治法:清热和胃,养阴润燥。

  方药:玉女煎加减。

  瘀毒内阻证

  证候:脘痛剧烈或向后背放射,痛处固定、拒按,上腹肿块,肌肤甲错,眼眶呈暗黑,舌质紫暗或瘀斑,舌下脉络紫胀,脉弦涩。

  治法:理气活血,软坚消积。

  方药:膈下逐瘀汤加减。

  痰湿阻胃证

  证候:脘膈痞闷,呕吐痰涎,进食发噎不利,口淡纳呆,大便时结时溏,舌体胖大有齿痕,苔白厚腻,脉滑。

  治法:燥湿健脾,消痰和胃。

  方药:开郁二陈汤加减。

  气血两虚证

  证候:神疲乏力,面色无华,少气懒言,动则气促,自汗,消瘦,舌苔薄白,舌质淡白,舌边有齿痕,脉沉细无力或虚大无力。

  治法:益气养血,健脾和营。

  方药:八珍汤加减。

  例题
   患者,男,51岁。患胃癌2年。现症见脘痛剧烈,痛处固定,拒按,上腹肿块,肌肤甲错,眼眶黯黑,舌质紫暗,舌下脉络紫胀,脉弦涩。实验室检查:大便隐血试验示弱阳性。自服三七粉止血。治疗应首选
   A.海藻玉壶汤加减
   B.膈下逐瘀汤加减 
   C.柴胡疏肝散加减
   D.血府逐瘀汤加减 
   E.玉女煎加减

  

『正确答案』B

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