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2017中医执业医师西医内科学考点:原发性肝癌

2017-07-06 15:52:00 无忧考网

原发性肝癌

原发性肝癌

西医病因、病理

中医病因病机

临床表现

★★

实验室检查及其他检查

诊断与鉴别诊断

★★★

西医治疗

★★

中医辨证论治

★★★

  西医病因、发病机制

  病因

  在我国,慢性病毒性肝炎是原发性肝癌最主要的病因。

  病理

  1.大体型态分型 ①块状型:最多见;②结节型;③弥漫型:此型最少见;④小癌型。

  西医病因、发病机制

  2.细胞分型 ①肝细胞型;②胆管细胞型;③混合型。

  3.转移途径

  (1)肝内转移:肝癌最早在肝内发生转移。

  (2)肝外转移:①血行转移:最常见的转移部位是肺。②淋巴转移:最常转移到肝门淋巴结。③种植转移少见。

  中医病因病机

  本病病位主要在肝,易损及脾土。基本病机为正气亏虚,邪毒凝结于内。本病初起,气滞血瘀,邪气壅实,正气未虚,病理性质多属实;日久病势渐深,正气耗伤,可转为虚实夹杂之证;病至后期,气血衰少,体质羸弱,则往往转以正虚为主。

  临床表现

  1.肝区疼痛

  是肝癌最常见的症状,多呈持续性胀痛或钝痛。

  2.肝大

  肝呈进行性增大,质地坚硬,表面凹凸不平,有大小不等的结节或巨块,边缘钝而不整齐,常有不同程度压痛。

  3.黄疸

  4.肝硬化征象

  可有脾大、腹水、门静脉侧支循环形成等表现。

  5.全身表现

  6.转移灶症状

  7.并发症

  (1)肝性脑病:是最严重的并发症,见于肝癌终末期,约1/3的肝癌患者因此而死亡。

  (2)上消化道出血:由肝癌并发肝硬化引起,有15%的肝癌患者因此而死亡。

  (3)肝癌结节破裂出血:约有10%的肝癌患者因此而致死。

  (4)继发性感染

  实验室检查及其他检查

  (一)肿瘤标记物检测

  甲胎蛋白(AFP)目前仍是原发性肝癌特异性的标记物和主要诊断指标,现已广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、疗效判断和预测复发。

  (二)超声显像

  B型超声显像是目前肝癌筛查的首选检查方法。

  (三)电子计算机X线体层显像(CT)

  是肝癌诊断的重要手段。可显示直径2cm以上的肿瘤,如结合肝动脉造影(CTA)或造影时肝动脉内注射碘油对1cm以下肿瘤的检出率可达80%以上,因此是目前诊断小肝癌和微小肝癌的方法。

  (四)磁共振显像(MRI)

  能清楚显示肝细胞癌内部结构特征,对显示子瘤和瘤栓有价值。

  (五)肝动脉造影

  常用于诊断小肝癌,有一定创伤性,不列为首选。

  (六)肝穿刺活检

  在超声或CT引导下用细针穿刺病变部位,吸取病变组织进行病理学检查,阳性者即可确诊。

  诊断与鉴别诊断

  (一)诊断依据

  1.非侵入性诊断标准

  (1)影像学标准:两种影像学检查均显示有>2cm的肝癌特征性占位病变。

  (2)影像学结合AFP标准:一种影像学检查显示有>2cm的肝癌特征性占位病变,同时伴有AFP≥400μg/L(排除活动性肝炎、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌)。

  2.组织学诊断标准 肝组织学检查证实原发性肝癌。对影像学尚不能确定诊断的≤2cm的肝内结节应通过肝穿刺活检证实原发性肝癌的组织学特征。

  例题
   患者,男,52岁。间歇性右上腹痛2个月,实验室检查:甲胎球蛋白520ng/ml。为了确诊,应该做的检查是
   A.肝功能
   B.癌胚抗原 
   C.B型超声波
   D.腹腔镜 
   E.血小板计数

  

『正确答案』C

  西医治疗

  1.外科治疗(首选) 外科治疗手段主要是肝切除和肝移植手术。一般认为,对于局限性肝癌,如果患者不伴有肝硬化,则应首选肝切除术;如果合并肝硬化,肝功能失代偿,且符合移植条件,应该首选肝移植术。

  2.介入治疗 介入治疗是肝癌的主要治疗方法,经导管动脉灌注化学治疗和栓塞治疗是应用最多的介入治疗方法。

  3.局部消融治疗 指在影像技术引导下局部直接杀灭肿瘤的一类治疗手段,目前以射频、微波消融和无水酒精注射最为常用。

  4.靶向治疗 近年来,分子靶向药物的临床应用为肝癌的治疗带来了新突破。

  中医辨证论治

  气滞血瘀证

  证候:两胁胀痛,腹部结块,推之不移,脘腹胀闷,纳呆乏力,嗳气泛酸,大便不实,舌质红或暗红,有瘀斑,苔薄白或薄黄,脉弦或涩。

  治法:疏肝理气,活血化瘀。

  方药:逍遥散合桃红四物汤加减。

  湿热瘀毒证

  证候:胁下结块坚实,痛如锥刺,脘腹胀满,目肤黄染,日渐加深,面色晦暗,肌肤甲错,或高热烦渴,口苦咽干,小便黄赤,大便干黑,舌质红有瘀斑,苔黄腻,脉弦数或涩。

  治法:清利湿热,化瘀解毒。

  方药:茵陈蒿汤合鳖甲煎丸加减。

  肝肾阴虚证

  证候:腹大胀满,积块膨隆,形体羸瘦,潮热盗

  汗,头晕耳鸣,腰膝酸软,两胁隐隐作痛,小便短赤,大便干结,舌红少苔或光剥有裂纹,脉弦细或细数。

  治法:养阴柔肝,软坚散结。

  方药:滋水清肝饮合鳖甲煎丸加减。

  例题 
   患者,男,52岁。右上腹疼痛2个月,右胁胀满,胁下癥块触痛,烦躁易怒,恶心纳呆,面色萎黄不荣,舌暗有瘀斑,苔薄白,脉弦涩。实验室检查:甲胎球蛋白510ng/ml,B型超声波示右肝叶占位性病变,直径5cm ,其证型是
   A.热毒伤阴
   B.湿热瘀毒
   C.气滞血瘀
   D.水湿内停
   E.肝脾淤血

  

『正确答案』C

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